Data publikacji: 23 marzec 2011
Praca oryginalna: Pierce C.A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann. Pharmacother. 2010; 44: 489-506.
Pubmed
Wyniki metaanalizy wskazują, że ibuprofen jest tak samo lub bardziej skuteczny jak paracetamol w leczeniu bólu i gorączki u dorosłych oraz u dzieci. Co ważne, jest również tak samo bezpieczny jak paracetamol.
Streszczenie badania
"Przegląd jakościowy i ilościowe analizy nadających się do oceny prób klinicznych, których wyniki opublikowano w piśmiennictwie medycznym wykazały, że ibuprofen jest równie lub bardziej skuteczny w porównaniu z paracetamolem w leczeniu bólu i gorączki u pacjentów pediatrycznych oraz w leczeniu bólu u dorosłych" - piszą w omówieniu artykułu, który ukazał się w wydaniu The Annals of Pharmacotherapy z marca 2010 r., jego autorzy. Podają dalej, że nie uzyskano wystarczającej liczby danych, aby przeprowadzić ilościowe porównanie tych leków względem obniżania temperatury ciała u dorosłych, ale w systematycznym przeglądzie jakościowym także w tej grupie i w tym wskazaniu stwierdzono, że ibuprofen jest równie lub bardziej skuteczny od paracetamolu. "Co ciekawe - dodają autorzy - w żadnej z poszczególnych pozycji z piśmiennictwa nie przedstawiono ogólnego wniosku, że paracetamol jest lepszy od ibuprofenu w kategoriach skuteczności przeciwbólowej lub przeciwgorączkowej u dzieci lub u dorosłych".
W przedstawionych analizach nie stwierdzono również żadnych istotnych różnic dotyczących odsetka osób, u których występowały zdarzenia niepożądane (AE), co - zdaniem autorów - wskazuje na to, że ibuprofen i paracetamol są jednakowo bezpieczne. Wnioski dotyczące bezpieczeństwa stosowania tych leków są o tyle ważne, że lekarz praktyk może spotkać się z działaniami niepożądanymi tych środków i musi uwzględnić je przy wyborze leku w zwalczaniu bólu lub gorączki. W przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych (do których należy ibuprofen) jest to, związane zazwyczaj z długotrwałym stosowaniem, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz ryzyko sercowo-naczyniowe.
W przypadku przedawkowania paracetamolu jest to przede wszystkim działanie toksyczne na wątrobę, co znajduje odzwierciedlenie w niedawnych zaleceniach panelu doradczego Amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) dotyczących zmniejszenia maksymalnej dawki dobowej paracetamolu nieprzepisywanego na receptę (obecnie wynosi ona 4 gramy).
W omawianej metaanalizie stwierdzono, że standaryzowana średnia różnica (SMD) w przypadku bólu (ocenianego 2 godziny od podania leku) u dorosłych i u dzieci wynosiła odpowiednio: 0,69 i 0,28. SMD w przypadku zwalczania gorączki u dzieci (co oceniano 4 godziny od podania leku) wynosiła 0,26. Oceniany zbiorczo iloraz szans (OR), dotyczący odsetka osób dorosłych, u których wystąpiło przynajmniej jedno zdarzenie niepożądane, był nieznacznie lepszy dla ibuprofenu (różnica nie osiągnęła jednak istotności statystycznej - OR wynosił 1,12 przy 95% CI: 1,00-1,25); nie obserwowano też żadnych istotnych różnic pomiędzy częstością występowania zdarzeń niepożądanych u pacjentów pediatrycznych (OR wynosił 0,82; 95% CI: 0,60-1,12).
Kliniczny kontekst badania
Mimo tego, że paracetamol i ibuprofen stosuje się częściej niż inne środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe nie porównano dotychczas ich względnej skuteczności i bezpieczeństwa w populacji osób dorosłych. Poprzednie metaanalizy/przeglądy systematycznie porównujące te dwa leki koncentrowały się na populacji dziecięcej. Wykazano w nich, że ibuprofen był nieznacznie skuteczniejszy od paracetamolu w zwalczaniu bólu i gorączki i nie odnotowano żadnych różnic dotyczących bezpieczeństwa stosowania tych dwóch środków.
Przedstawiona w The Annals Pharmacotherapy metaanaliza wypełnia lukę dotyczącą osób dorosłych, stosujących te dwa leki. Uaktualniono przy okazji dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tych środków u dzieci.
Szczegóły badania
Kliknij tutaj aby zobaczyć szczegóły
- Do celów przeglądu i metaanalizy przeszukano bazy PubMed/MEDLINE (publikacje do sierpnia 2009 r.) oraz EMBASE (publikacje do stycznia 2008 r.); ograniczono się jedynie do artykułów w języku angielskim.
- Do przeglądu włączono prospektywne i retrospektywne próby kliniczne, które obejmowały dane dotyczące skuteczności i/lub bezpieczeństwa przy bezpośrednim porównaniu ibuprofenu i paracetamolu. Wykluczono opisy przypadków, dane z dokumentacji medycznej, listy, komentarze i artykuły poglądowe, które nie zawierały oryginalnych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa.
- Spośród 664 publikacji wybrano 85 badań, w których bezpośrednio porównywano skuteczność działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego ibuprofenu oraz paracetamolu i/lub przedstawiano dane dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania.
- Spośród tych 85 badań w 80 przedstawiono dane pozwalające na porównanie skuteczności obu leków. Z tej liczby 54 badania dotyczyły skuteczności przeciwbólowej, a 35 - skuteczności przeciwgorączkowej.
- Spośród 85 uwzględnionych badań w 66 przedstawiono dane dotyczące bezpieczeństwa, zawierające porównanie ibuprofenu i paracetamolu.
- Badania porównujące ibuprofen i paracetamol podzielono na 3 główne kategorie: badania przedstawiające dane dotyczące leczenia bólu; badania dotyczące gorączki oraz badania dostarczające danych na temat bezpieczeństwa.
- Podział dotyczył również ich klasyfikacji na badania obejmujące populację dorosłych oraz populację dziecięcą. Limit wiekowy był ustalany przez autorów poszczególnych badań (na ogół za dzieci uważano osoby < 18 r.ż).
- Zdarzenia niepożądane (AE) i poważne zdarzenia niepożądane (SAE) również były definiowane przez autorów poszczególnych badań. Wszystkie te zdarzenia umieszczono w bazie danych dotyczącej bezpieczeństwa. Dla każdego artykułu wyliczono liczbę pacjentów, u których wystąpiło przynajmniej jedno AE oraz całkowitą liczbę AE przypadającą na jednego pacjenta.
- Metaanalizie poddano oddzielnie dane dotyczące leczenia bólu i gorączki oraz występowania AE.
- Do metaanalizy wybrano tylko randomizowane próby kliniczne z ramieniem ibuprofenu i paracetamolu. Jeśli w badaniu występowało więcej ramion (np. placebo, kodeina), to ignorowano dane z tych dodatkowych ramion.
- W celu porównania grupy paracetamolu i grupy ibuprofenu pod względem odsetka osób doświadczających przynajmniej jednego AE dla każdego badania wyliczono zmodyfikowane ilorazy szans. W liczniku znajdowały się szanse wystąpienia AE w grupie paracetamolu, zatem wartości OR < 1 były korzystne dla paracetamolu, a > 1 dla ibuprofenu.
- Aby sprawdzić jednorodność badań stworzono wykresy lejkowe, na których umieszczono wartości logarytmów zmodyfikowanych ilorazów szans. Przeprowadzono również testy statystyczne niejednorodności - jeśli wynik nie był istotny, całkowity iloraz szans obliczano za pomocą metody Mantela i Haenszela.
- W celu wizualizacji związanych z poszczególnym badaniami i łącznych zmodyfikowanych ilorazów szans stworzono wykresy metaanalizy (typu forest plot).
- Jeśli ból mierzono za pomocą więcej niż jednej skali, w celach analizy preferencyjnie wykorzystywano miarę ciągłą.
- Dla wyników pomiaru temperatury i bólu wyliczano standaryzowaną średnią różnic (SMD). Umożliwiało to zestawienie badań, w których stosowano różne miary bólu i temperatury. Dodatnie wyniki SMD oznaczały wyższe wartości na skalach bólu lub temperatury w grupie paracetamolu w porównaniu z grupą ibuprofenu.
- W celu wykrycia niejednorodności badań, podobnie jak dla OR, stworzono wykresy lejkowe.
- Sumaryczna SMD jest średnią ważoną z wykorzystaniem poszczególnych wartości SMD wyliczonej dla każdego z badań. Większą wagę przydzielano większym badaniom.
- W celach tej metaanalizy nie było możliwości wykorzystania danych z obserwacji pośredniej i długoterminowej. Wybrano jeden moment - na wczesnym etapie obserwacji. W przypadku bólu było to 2 godziny po podaniu pierwszej dawki leku, a w przypadku gorączki - 4 godziny po podaniu leku.
- Spośród 36 badań nad bólem u dorosłych w 29 badaniach stosowano pojedynczą dawkę ibuprofenu do 200-600 mg, a w 7 przynajmniej jedną dawkę wynoszącą ponad 600 mg. Dawki paracetamolu wahały się od 500 do 1300 mg na dawkę.
- Działanie przeciwbólowe badano m.in.: po zabiegu nacięcia krocza, po zabiegu stomatologicznym, w bólu stawów, w bolesnym miesiączkowaniu, w bólu głowy, w bólu gardła, w bólu nowotworowym, po histerektomii, w bólu pooperacyjnym (ogólnie) oraz w bólu wywołanym eksperymentalnie.
- W przeglądzie jakościowym powyższych badań w przypadku 26 stwierdzono, że ibuprofen jest bardziej skuteczny od paracetamolu, w 10 nie wykryto istotnych różnic, a w żadnym z badań nie potwierdzono wyższości paracetamolu.
- Ogólne SMD dla tych badań (ból u dorosłych) wynosiło 0,69 (95% CI: 0,57-0,81), co odpowiada średniej wielkości efektu według Cohena.
- Osiemnaście badań zawierało dane porównujące efekt działania przeciwbólowego ibuprofenu i paracetamolu u dzieci. Dawka paracetamolu wahała się tutaj od 10 do 40 mg/kg m.c/dawkę.
- Działanie przeciwbólowe u dzieci badano po: zabiegu stomatologicznym, po urazie w obrębie narządu ruchu, po nacięciu błony bębenkowej, w bólu gardła, w bólu pooperacyjnym, w bólu głowy, w bólu po szczepieniu oraz w uczuciu dyskomfortu u dziecka gorączkującego.
- W 6 badaniach u dzieci stwierdzono, że ibuprofen jest bardziej skuteczny od paracetamolu, brak różnic odnotowano w 11 badaniach, a w jednym z nich stwierdzono wyższość ibuprofenu w dniu zabiegu chirurgicznego, ale brak różnic pomiędzy tymi środkami w kolejnych dniach.
- Ogólna średnia ważona SMD wynosiła w tej grupie badań 0,28 (95% CI: 0,10-0,46), co odpowiada małej wielkości efektu według Cohena.
- Spośród 5 badań dotyczących działania przeciwgorączkowego u dorosłych w 3 badaniach stwierdzono większą skuteczność ibuprofenu, a w dwóch brak istotnych różnic. Ze względu na brak wystarczającej liczby danych nie przeprowadzono w tej grupie badań metaanalizy.
- Spośród 30 badań dotyczących działania przeciwgorączkowego u dzieci w 15 stwierdzono, że ibuprofen jest skuteczniejszyw porównaniu z paracetamolem, a w pozostałych nie odnotowano istotnych różnic.
- Średnia ważona SMD wynosiła w tej grupie badań 0,26 (95% CI: 0,10-0,41), co odpowiada małej wielkości efektu według Cohena.
- W badaniach odnotowano ponad 30 różnych zdarzeń niepożądanych, od nudności, poprzez pokrzywkę do choroby płuc wymagającej hospitalizacji.
- W żadnym z 35 badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania obu leków u dorosłych nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy nimi.
- Sumaryczny iloraz szans dotyczący odsetka osób dorosłych, u których wystąpiło przynajmniej jedno AE wynosił 1,12 (nie był istotny statystycznie), według Cohena wartość ta reprezentuje małą wielkość efektu.
- Spośród 31 badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania obu leków u dzieci w 30 nie stwierdzono żadnych istotnych różnic, a w jednym z nich uznano, że paracetamol jest bezpieczniejszy lub lepiej tolerowany w porównaniu z ibuprofenem.
- Sumaryczny iloraz szans wynosił w tej grupie badań 0,82 (95% CI: 0,60-1,12).
- W podgrupie badań randomizowanych donoszono jedynie o trzech poważnych zdarzeniach niepożądanych (SAE). Nie wyliczono sumarycznego ilorazu szans.
- Do ograniczeń przeglądu i metaanalizy należą: fakt, że uwzględniono jedynie publikacje w języku angielskim; poleganie na definicji AE i SAE podanych przez samych badaczy; braku jasnej prezentacji danych dotyczących AE i SAE w niektórych badaniach; małym odsetku badań dotyczących bezpieczeństwa, które mogły być wykorzystane w metaanalizie; pominięcie (przy porównaniu odsetków występowania AE) profili zdarzeń niepożądanych charakterystycznych dla danego leku; nieuwzględnienie omówień przypadków lub serii przypadków w analizie dotyczącej bezpieczeństwa; znaczna niejednorodność kliniczna poszczególnych badań (co utrudnia analizę, ale podkreśla znaczenie wyników badań, wykazując bezpieczeństwo i skuteczność leku w różnych grupach pacjentów); fakt, że badania randomizowane objęte metaanalizą trwały zazwyczaj krótko (co czyni bezsensowym wnioskowanie na temat przewlekłego stosowania ibuprofenu i paracetamolu) i - na koniec - fakt, że uwzględniono jedynie badania opublikowane.
Wnioski kliniczne
- Ibuprofen jest tak samo lub bardziej skuteczny w porównaniu z paracetamolem w leczeniu bólu i gorączki zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.
- Te dwa leki cechują się takim samym stopniem bezpieczeństwa w przedstawionych wyżej wskazaniach.