e-infekcje - praktyka, profilaktyka i terapia infekcji

Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae to częste czynniki etiologiczne infekcji układu oddechowego, z powodu których chorzy w różnym wieku i o różnych porach roku zgłaszają się do lekarzy rodzinnych. Bakterie te należą do tzw. drobnoustrojów atypowych. Mogą być przyczyną środowiskowego zapalenia płuc, zapalenia tchawicy i oskrzeli, zaostrzeń astmy oskrzelowej, rzadziej zapalenia zatok, zapalenia ucha środkowego, zapalenia gardła.

Odmienność cech klinicznych infekcji oddechowych wywołanych przez te bakterie może być przyczyną problemów diagnostycznych, a w konsekwencji podejmowania niewłaściwych decyzji terapeutycznych. Choć ogólne rokowanie w infekcjach wywołanych przez M. pneumoniae i Ch. pneumoniae jest dobre, a infekcje wykazują tendencję do samoograniczenia, niewłaściwie leczone mogą być przyczyną przewlekłego i męczącego kaszlu oraz nadreaktywności oskrzeli. Mycoplasma sp. i Chlamydophila sp. silnie uszkadzają nabłonek oskrzeli i mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie astmy oskrzelowej [1]. Podejrzewa się, że przewlekłe zakażenie Chlamydophila pneumoniae może mieć również znaczenie w patogenezie miażdżycy [2].

Najważniejszym problemem, z jakim musi zmierzyć się lekarz rodzinny w codziennej praktyce, jest różnicowanie infekcji wirusowej i bakteryjnej oraz różnicowanie infekcji wywołanej bakteriami atypowymi i typowych infekcji bakteryjnych (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae i inne). Wirusy są przyczyną 28-37% zapaleń płuc u dzieci w 1-4 r.ż., 10-21% w 5-9 r.ż. i mniej niż 4% w grupie wiekowej 10-16 lat. Ogólnie u dzieci w różnych grupach wiekowych wirusy odpowiedzialne są za 45% środowiskowych zapaleń płuc [3]. W przypadku ostrego zapalenia oskrzeli i zakażeń górnych dróg oddechowych, zwłaszcza u dzieci, odsetek zakażeń o etiologii wirusowej jest jeszcze większy i w młodszych grupach wiekowych jest bliski 100%. U dorosłych bakterie atypowe stanowią około 20-30% wszystkich czynników etiologicznych środowiskowych zapaleń płuc. Zakażenia M. pneumoniae dotyczą najczęściej młodych dorosłych i dzieci w 5-15 r.ż. U dzieci w tej grupie wiekowej M. pneumoniae i Ch. pneumoniae stanowią łącznie najczęstszą przyczynę środowiskowych zapaleń płuc i są przyczyną, odpowiednio, do 51% i 35% wszystkich zakażeń [3]. Infekcje atypowe mogą jednak występować w każdym wieku. Wykazano na przykład, że Mycoplasma sp. może być częstą przyczyną środowiskowych zapaleń płuc u osób starszych i przyczyną zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc [4,5].

Cechą wyróżniającą te drobnoustroje jest wewnątrzkomórkowy wzrost: jest on przyczyną trudności w identyfikacji w materiale biologicznym i uzyskaniu wzrostu w warunkach klasycznej hodowli. Atypowość tych drobnoustrojów można również definiować na podstawie oporności na antybiotyki ß-laktamowe, odmiennych cech klinicznych, takich jak często występujący suchy i męczący kaszel oraz rzadko występujące odkrztuszanie. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zazwyczaj prawidłową liczbę leukocytów we krwi obwodowej.

W ustaleniu rozpoznania zakażeń wywołanych przez M. pneumoniae i Ch. pneumoniae, w tym w diagnostyce zapaleń płuc wywołanych przez te bakterie, kierujemy się przed wszystkim danymi z wywiadu. Stwierdzenie objawów klinicznych infekcji układu oddechowego lub zapalenia płuc u młodej osoby, przebywającej w dużych skupiskach rówieśników, występowanie objawów infekcji o podobnych objawach u innych członków tej społeczności, dobry stan kliniczny (często mimo obecności rozległych zmian radiologicznych), częste współwystępowanie innych pozapłucnych objawów, takich jak bóle mięśniowe, zapalenie spojówek czy wędrujące bóle stawowe, skąpe objawy osłuchowe, istotnie zwiększa prawdopodobieństwo etiologii atypowej. Rola badania radiologicznego w różnicowaniu zapalenia płuc o etiologii typowej (np. Streptococcus pneumoniae) i atypowej jest ograniczona, ale częściej zmiany radiologiczne mają charakter śródmiąższowy, obustronny, nacieki mogą mieć centralną lokalizację, mogą być widoczne powiększone węzły chłonne, zazwyczaj łączące się z naciekiem (Mycoplasma sp.). Występowanie nacieczeń płatowych, szczególnie z obecnością płynu wysiękowego w jamie opłucnowej (pleuropneumonia), zwłaszcza u chorego w ciężkim stanie ogólnym, wskazuje na zakażenie innymi bakteriami (S. pneumoniae). Podstawą rozpoznania laboratoryjnego infekcji bakteriami atypowymi są badania serologiczne (odczyn wiązania dopełniacza, metody immunoenzymatyczne i immunofluorescencyjne). Badania te mają jednak wiele ograniczeń. Wykazują dużą zmienność i niewystarczającą powtarzalność wyników. Za wynik potwierdzający rozpoznanie uznaje się istotny wzrost w zakresie klasy IgM (wzrost miana notuje się dopiero po tygodniu od zakażenia) lub co najmniej czterokrotne zwiększenie poziomu IgG w kolejnym badaniu (po 2-3 tygodniach). Potwierdzenie rozpoznania przychodzi więc zwykle już w okresie zdrowienia. Ustalenie rozpoznania ma wówczas jedynie znaczenie retrospektywne i nie wpływa na decyzje terapeutyczne. Wysoki poziom przeciwciał klasy IgG utrzymuje się do kilku lat po infekcji. Odsetek osób z dodatnim wynikiem IgG w kierunku Ch. pneumoniae rośnie z wiekiem, a w populacji osób dorosłych dodatnie wyniki stwierdza się nawet u 70% badanych. W codziennej praktyce spotykamy się nie tylko z nadużywaniem badań serologicznych, ale również z ich nieprawidłową interpretacją. Chodzi przede wszystkim o rozpoznawanie i leczenie osób z izolowanym wzrostem przeciwciał klasy IgG stwierdzanym w pojedynczym badaniu. Metodami diagnostycznymi o dużej wiarygodności są hodowla na specjalnych podłożach i metody molekularne (PCR). Ze względu na wysoki koszt, małą dostępność i czasochłonność (hodowla), metody te wykorzystywane są głównie w badaniach naukowych.

Podstawowy problem, jaki musi rozwiązać lekarz rodzinny w kontakcie z chorym na infekcję układu oddechowego, to decyzja o włączeniu antybiotykoterapii. Produktywny kaszel z odkrztuszaniem podbarwionej na żółto lub zielono plwociny to klasyczne wskazanie do antybiotykoterapii. Wówczas lekami pierwszego rzutu są antybiotyki ß-laktamowe (amoksycylina). Poważniejsze problemy może sprawić różnicowanie infekcji wywołanej wirusami i infekcji atypowych wywołanych bakteriami Mycoplasma sp. i Chlamydophila sp. Infekcje wirusowe mają zazwyczaj charakter sezonowy, z nasileniem w okresie jesienno-zimowym i wczesnej wiosny, natomiast atypowe infekcje bakteryjne występują przez cały rok, relatywnie częściej w okresie wiosenno-letnim. Objawy nieżytowe z górnych dróg oddechowych i suchy, często napadowy i męczący kaszel są wspólne, a przebieg kliniczny może nie dać żadnych podstaw do właściwego różnicowania. Istotne mogą być dane z wywiadu potwierdzające kontakt z osobą chorą. Infekcje wirusowe wykazują tendencję do szybkiego ustępowania, bez pozostawiania następstw. Przewlekanie się suchego kaszlu ponad 14 dni może budzić podejrzenie infekcji atypowej i uzasadnia podjęcie decyzji o włączeniu antybiotyku skutecznego w leczeniu takich infekcji.

Bakterie atypowe wykazują wrażliwość na antybiotyki makrolidowe, tetracykliny i fluorochinolony IV generacji (lewofloksacyna, moksyfloksacyna). Makrolidy są lekami z wyboru. Podstawą decyzji dotyczącej rodzaju antybiotyku u chorego na zapalenie płuc powinna być ocena prawdopodobieństwa udziału określonego czynnika etiologicznego. U dorosłych antybiotykoterapia empiryczna powinna przede wszystkim uwzględniać wysokie prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej. W zapaleniu płuc o ciężkim przebiegu zaleca się leczenie skojarzone makrolidem i antybiotykiem ß-laktamowym (większe prawdopodobieństwo infekcji paciorkowcowej lub etiologii mieszanej, makrolid działa na Legionella pneumoniae, inną bakterię atypową wywołującą zapalenia płuc o ciężkim przebiegu). Makrolidy wykazują zaledwie 72-procentową wrażliwość na S. pneumoniae, dlatego rozpoczynając leczenie makrolidem w monoterapii u osoby bez wystarczających danych potwierdzających etiologię atypową, ryzykujemy niepowodzenie leczenia [6]. Zatem zastosowanie makrolidu w pierwszym rzucie leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc uzasadnione jest u młodych chorych z łagodnym przebiegiem choroby, u których nie stwierdza się chorób współistniejących i czynników ryzyka infekcji pneumokokami [6]. Wiele nowych badań wskazuje na doskonałą skuteczność nowej generacji chinolonów w leczeniu zapaleń płuc u dorosłych. Wykazują one wysoką skuteczność zarówno wobec S. pneumoniae (w tym szczepów opornych na penicylinę), jak i wobec bakterii atypowych.

Najczęstsze błędne decyzje terapeutyczne dotyczące chorych z objawami wskazującymi na etiologię atypową to leczenie antybiotykami ß-laktamowymi, kontynuacja leczenia innym antybiotykiem ß-laktamowym po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia ß-laktamem i zbyt krótki okres leczenia antybiotykiem makrolidowym w przypadku stwierdzenia lub podejrzewania infekcji atypowej, przede wszystkim atypowego zapalenia płuc. Błędem jest również stosowanie leczenia u chorych bez objawów klinicznych infekcji, u których stwierdza się w badaniach serologicznych wysokie miana przeciwciał w klasie IgG.

Piśmiennictwo

1. Newcomb DC, Peebles RS, Jr. Bugs and asthma. A different disease? Proc Am Thorac Soc 2009;6:266-71.
2. Borel N i wsp. Evidence for persistent Chlamydia pneumoniae infection of human coronary atheromas. Atherosclerosis 2008;199:154-61.
3. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010. Pozaszpitalne zapalenia płuc u dzieci.
4. Papaetis GS i wsp. Serological evidence of Mycoplasma pneumoniae infection in patients with acute exacerbation of COPD: analysis of 100 hospitalizations. Adv Med Sci 2010;55:235-41.
5. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010. Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików.
6. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych.