e-infekcje - praktyka, profilaktyka i terapia infekcji

Choć truizmem jest twierdzenie, że mowa, jako podstawowy element komunikowania się między ludźmi, może prawidłowo wykształcić się jedynie przy właściwej percepcji słuchu, ogół społeczeństwa nie zna tej zależności w dostatecznym stopniu. Dlatego do zadań podstawowej opieki zdrowotnej należy pełnienie bardzo ważnej roli uświadamiającej: lekarze POZ powinni rodzicom noworodków czy niemowląt stosunkowo wcześnie zwracać uwagę na sprawność narządu słuchu ich potomka. Szczegółowa diagnostyka charakteru uszkodzenia słuchu jest, zwłaszcza u noworodków i niemowląt, niezwykle trudna i na ogół wymaga posługiwania się specjalistyczną aparaturą w ośrodkach laryngologii dziecięcej, ponieważ samo zdiagnozowanie uszkodzenia słuchu nie rozwiązuje w dostatecznym stopniu problemu. O wiele większe znaczenie, mające wpływ na zależność między upośledzeniem słuchu a wykształceniem mowy w przyszłości, ma ustalenie, czy upośledzenie słuchu nosi cechy uszkodzenia przewodzeniowego, to znaczy utrudniającego docieranie fali dźwiękowej do receptorów ślimaka w uchu wewnętrznym, czy jest to uszkodzenie odbiorcze, dotyczące receptorów. W przypadku pierwszym istnieje duża szansa na wyleczenie. W przypadku drugim problem jest bardzo poważny, a uszkodzenie często niemożliwe do usunięcia. Dlatego lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (określenie „pierwszego kontaktu” jest błędne!) opiekujący się rodziną powinien wyjaśnić rodzicom, jaką rolę we wczesnej orientacyjnej ocenie stanu słuchu ich dziecka mogą spełniać oni sami, aby można było przeprowadzić dalsze specjalistyczne badania mające wpływ na rozwój mowy noworodka czy niemowlęcia. Ogólna zasada jest następująca: im wcześniej zostanie ustalona wydolność słuchu (nawet w orientacyjny sposób), tym sprawniejsze będzie postępowanie specjalistyczne.
Tuż po urodzeniu dziecka ocena stanu jego słuchu metodami podstawowymi jest bardzo trudna, ponieważ w przewodzie słuchowym noworodka zalega dużo złuszczonego nabłonka. W codziennych warunkach domowych orientacyjną ocenę zmysłu słuchu u noworodków lub niemowląt (9-12 m.ż.) można przeprowadzić, wykorzystując odruchy mięśniowo-powiekowe wywołane po zadziałaniu bodźców dźwiękowych:

• odruch Moro, polegający na wyprostowaniu tułowia i ruchu obejmującym rączek dziecka,
• odruch uszno-powiekowy, polegający na zamknięciu powiek po usłyszeniu dźwięku, a jeśli powieki były zamknięte, na ich silniejszym zaciśnięciu,
• odruch lokalizacyjny (9-10 m.ż.) – spoglądanie w kierunku źródła dźwięku lub zwrócenie głowy w jego kierunku.

Źródła dźwięku powinny być znane dziecku (np. uderzenie łyżeczką o kubek, odgłos grzechotki, szelest papieru). Natężenie tych dźwięków powinno wynosić około 40 dB. Jeżeli używa się instrumentów muzycznych, np. gwizdka, bębenka, trąbki, natężenie dźwięku wzrasta do 60-70 dB. Należy pamiętać, że reakcja dziecka na wymienione testy pozwala jedynie na orientacyjną ocenę, że dziecko w ogóle słyszy.
Pierwszym podstawowym badaniem subiektywnym jest tzw. metoda BOA (behavioral observational audiometry) polegająca na obserwacji i ocenie reakcji dziecka, zalecana od urodzenia do 1 r.ż., której niewątpliwą zaletą jest łatwość wykonania oraz interpretacji, a także możliwość przeprowadzenia w każdym miejscu. Jeśli badanie ma być wykonane podczas płytkiego snu, bodziec dźwiękowy powinien mieć natężenie około 70-80 dB. Reakcjami są: budzenie się dziecka, ruchy tułowia i kończyn, mruganie powiekami. Obecnie tzw. klasyczny odruch Moro jest niezbyt często wywoływany.
Dokładniejszą i obiektywną ocenę specjalistyczną uzyskuje się dzięki otoemisji, czyli odpowiedzi akustycznej na zastosowany bodziec dźwiękowy (trzask – click) – TEOAE. Zasada badania otoemisji jest następująca: najlepiej badanie wykonać kilka dni po urodzeniu (wpływ zalegania złuszczonego nabłonka w przewodzie i wód płodowych w jamie bębenkowej). Do przewodu słuchowego zbliża się specjalną słuchawkę lub zakłada sondę zaopatrzoną w źródła dźwięku (click) i mikrofon odbiorczy. Przeprowadza się bodźcowanie o odpowiednim natężeniu i czasie trwania. Po zakończeniu podawania bodźca następuje reakcja ucha wewnętrznego (ślimaka) w postaci emisji i sygnału, które zostają zarejestrowane. Za znaczące uznawane są reakcje TEOAE, jeśli powtarzalność odpowiedzi wynosi około 80%. Otoemisja taka występuje u około 95-100% osobników z wydolnym uchem wewnętrznym (ślimakiem) zwłaszcza, że parametry natężenia są u noworodków oraz dzieci wyższe niż u osób dorosłych. Jest to bardzo ważny argument na rzecz stosowania otoemisji w ocenie obiektywnej wydolności słuchu u noworodków. Po 50-60 r.ż. występowanie otoemisji znacznie się obniża lub zupełnie zanika. Ważne, że otoemisję udaje się zarejestrować trzaskiem (clikiem) o dużym natężeniu, który nie jest zależny od sprawności całej struktury ślimaka, ale raczej od natężenia bodźca dźwiękowego, które powinno wynosić około 70-80 dB. (Im większa intensywność bodźca, tym większa odpowiedź.) Aby uzyskać poprawne wyniki, stosuje się na ogół więcej niż 250 powtórzeń bodźca. Interpretacja wyników, podobnie jak uzyskanie odpowiedzi, wymaga zarówno specjalistycznej aparatury, jak i doświadczenia wykonującego badanie pracownika służby zdrowia. Jednak otoemisje akustyczne są niemal powszechnie stosowane do obiektywnej oceny wydolności narządu słuchu u noworodków.

Piśmiennictwo

1. Hall JW. Handbook of otoacustic emission. Singular Publishing Grup: San Diego, 2000.
2. Kochanek K. Ocena progu słyszenia za pomocą słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu w zakresie częstotliwości 500-4000 Hz. Praca habilitacyjna. Wyd. AM: Warszawa, 2000.
3. Prusiński A. Neurologia praktyczna (Nowe wydanie). Wyd. Lek. PZWL: Warszawa 2005.
4. Pruszewicz A. Audiometria odpowiedzi elektrycznych. [w:] Zarys audiologii klinicznej. Wyd. AM: Poznań, 1999.
5. Śliwińska-Kowalska M. Audiologia kliniczna. Wyd. Meditom: Łódź, 2005.