Opis przypadku
Do Kliniki Laryngologiczno-Okulistycznej MML w Warszawie zgłosił się pacjent lat 42 ze skargami na znaczne upośledzenie drożności nosa po stronie lewej, utrzymujące się od kilku miesięcy nawracające bóle głowy w okolicy czołowej i nasady nosa, częste śluzowo-ropne katary oraz uczucie spływania gęstej wydzieliny po tylnej ścianie gardła. W wywiadzie około 2 lata temu pacjent przebył uraz nosa w wyniku zderzenia z inną osobą podczas pływania na pływalni. Nie zgłosił się do lekarza bezpośrednio po zdarzeniu, a krwotok z nosa zatamował okładem z lodu. Od tamtej pory pojawiły się problemy z drożnością nosa, bólami głowy oraz utrzymującą się gęstą wydzieliną w jamach nosa. Ponadto w wywiadzie pourazowa dyskopatia lędźwiowa. Choroby przewlekłe neguje, papierosów nie pali, alkohol spożywa okazjonalnie, alergii nie zgłasza.
W tomografii komputerowej zatok przynosowych dostarczonej przez pacjenta stwierdzono polipowaty przerost błony śluzowej zatok czołowych z upośledzeniem drożności kompleksów ujściowo-przewodowych oraz lewostronne skrzywienie przegrody nosa.
W badaniu laryngologicznym stwierdzono :
Jama ustna : uzębienie uporządkowane, język symetryczny, nieobłożony, o prawidłowej ruchomości. Podniebienie twarde prawidłowo ukształtowane. Podniebienie miękkie symetryczne, napina się podczas fonacji. Błona śluzowa różowa, wilgotna, gładka.
Skrzywiona przegroda nosa.
Skrzywiona przegroda nosa - kolec przegrody.
Gardło : migdałki podniebienne średniomiarowe, symetryczne, przy ucisku nie stwierdza się treści patologicznej. Tylna ściana gardła bez cech zapalnych. Błona śluzowa różowa, podsychająca, gładka.
Nosogardło - wolne, ujścia trąbek słuchowych o prawidłowym kształcie i wielkości.
Krtań – bez zmian, bez cech infekcji, fałdy rzekome bez zmian patologicznych, struny głosowe o prawidłowym napięciu i symetrii w trakcie oddychania i fonacji.
Uszy : Małżowiny uszne symetryczne, niebolesne. Wyrostki sutkowate niebolesne, niezmienione patologicznie. Przewody słuchowe zewnętrzne wolne, niezmienione. Błony bębenkowe szare, prawidłowo napięte z zachowanym refleksem świetlnym. Trąbki słuchowe w próbie Valsalvy i Toynbee’go-prawidłowo drożne.
Szept – 6m/6m. Oczopląs samoistny nieobecny.
Nos – zewnętrzny- piramida nosa ustawiona osiowo w linii pośrodkowej. W badaniu endoskopowym stwierdzono pourazową deformację przegrody nosa z wielopłaszczyznowym skrzywieniem, bardziej po stronie lewej, obejmującym pole Cottle’a II/III oraz kolcem w polu IV po stronie prawej. Małżowiny nosowe dolne asymetryczne: prawa większa od lewej. W obrębie zachyłków czołowych widoczne zmiany przerostowe błony śluzowej oraz wydzielina ropna. Błona śluzowa jam nosa podsychająca, spękana, ze skłonnością do krwawień.
Skrzywienie przegrody nosa bardzo często może powstać w wyniku urazu nosa, który pacjent przebył niedawno lub w odległej przeszłości. Może to być uraz
w wyniku uderzenia, ale zdarza się, że występuje w okresie okołoporodowym. Inną przyczyną jest wygięcie przegrody podczas wzrostu w wieku dziecięcym. W zależności od stopnia skrzywienia może być przyczyną obustronnego lub jednostronnego zatkania nosa. W opisanym przypadku zaburzenie drożności nosa miało ścisły związek czasowy z przebytym urazem. W obrazie endoskopowym widoczna jest charakterystyczna wielopłaszczyznowa deformacja przegrody z nasileniem jej wygięcia w stronę lewą i obecnością kolca przegrody po stronie prawej. W tym przypadku skrzywienie blokuje mechanicznie drożność kompleksów ujściowo-przewodowych z charakterystycznymi dolegliwościami bólowymi w części twarzowej czaszki, towarzyszącymi śluzowo-ropnymi katarami i uczuciem spływania gęstej wydzieliny po tylnej ścianie gardła. W konsekwencji należy podejrzewać możliwość zmian zapalnych w obrębie zatok przynosowych. Rozstrzygające znaczenie ma obraz zmian powietrzności zatok przynosowych w tomografii komputerowej. Jeśli proces chorobowy utrzymuje się powyżej 12 tygodni możemy określić ten stan jako przewlekłe zapalenie zatok.
Alergiczny nieżyt nosa w zależności od rodzaju alergenu może mieć charakter sezonowy lub całoroczny. Objawy mają ścisły związek z ekspozycją na czynniki, powodujące nadwrażliwość (na przykład sezonowo wiosną pyłki traw lub drzew, całorocznie m.in. sierść zwierząt lub roztocza kurzu domowego). Nigdy nie mają związku przyczynowo-skutkowego z urazem nosa. Zwykle pacjenci uskarżają się na wodnisty wyciek z nosa, kichanie, świąd i blokadę nosa. Nierzadko występuje podrażnienie spojówek z łzawieniem. W opisanym przypadku zaburzenie drożności nosa pojawiło się bezpośrednio po urazie. W wywiadzie pacjent nie łączy objawów nieżytowych nosa z określonymi sytuacjami jak na przykład zmiana pory roku, czy przebywanie w towarzystwie zwierząt lub nadmiernie zakurzonych pomieszczeniach. Przeciwko tej przyczynie przemawia także obraz endoskopowy jam nosa.
Polipy nosa to ograniczające lub czasem zamykające światło jamy nosa łagodne twory wyrastające z błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Mają często białawo-żółtą lub różową barwę i zwykle gładką powierzchnię. Są uszypułowane. Zwykle więc dają się przesuwać w obrębie jamy nosa np. podczas badania pęsetą. Proces wyrastania polipów jest długotrwały, przeważnie rozłożony w miesiącach lub latach. W związku z tym drożność nosa pogarsza się stopniowo. Polipy także mogą powodować niedrożność kompleksów ujściowo-przewodowych i zapalenie zatok przynosowych, dlatego decydujący w różnicowaniu jest obraz jam nosa w rynoskopii lub endoskopii oraz tomografia komputerowa.
Leczenie.
Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu plastyki przegrody nosa oraz balonikowania ujść zatok czołowych. Skierowano go na badania laboratoryjne do planowanej operacji oraz konsultację anestezjologiczną. Wyniki badań i konsultacja nie wykazały przeciwwskazań do przeprowadzenia operacji.
Zabieg septoplastyki oraz balonoplastyki ujść zatok czołowych przeprowadzono w Klinice MML w znieczuleniu ogólnym.
Przy wykorzystaniu optyki endoskopowej wymodelowano skrzywione części przegrody nosa, ustawiając ją w linii pośrodkowej. Następnie przy pomocy cewnika z balonikiem poszerzono naturalne ujścia zatok czołowych. Po zabiegu włączono leczenie p/obrzękowe, p/zapalne oraz antybiotykowe.
Ujście zatoki czołowej po balonikowaniu
Wykonana 7 dni kontrola po leczeniu operacyjnym wykazała wyraźną subiektywną poprawę z relacji przekazanej przez pacjenta. W badaniu endoskopowym nosa : przegroda w linii pośrodkowej, wygojona. Zachyłki czołowe bez obecności zmian przerostowych i patologicznej wydzieliny.
Ponowna kontrola przeprowadzona 2 miesiące od zabiegu wykazała całkowite ustąpienie dolegliwości w badaniu podmiotowym oraz brak zmian patologicznych w obrębie jamy nosa w badaniu przedmiotowym .
W wykonanej w tym okresie tomografii komputerowej stwierdzono prawidłową powietrzność zatok przynosowych i niezaburzoną drożność kompleksów ujściowo-przewodowych .
lek. med. Marcin Broda, Klinika MML w Warszawie, Data publikacji: kwiecień 2009
powrót na górę |
zobacz inny przypadek