W związku z potencjalnym uczuleniem na antybiotyki β-laktamowe, należy rozważyć zastosowanie innej grupy – przede wszystkim antybiotyków makrolidowych, które w takim przypadku stają się lekami z wyboru. Przesłanki wyboru konkretnego antybiotyku omówione zostaną dalej.

Obecnie dostępne antybiotyki makrolidowe to: erytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna, azytromycyna i spiramycyna.

Lekarz zalecił doustnie spiramycynę (6 mln j. na dobę w dwóch dawkach podzielonych) oraz kontynuację leczenia objawowego - po 3 dniach dolegliwości znacznie się zmniejszyły, po 6 dniach ustąpiły całkowicie. Pacjent przyjmował antybiotyk łącznie przez 10 dni.

Dyskusja

Leczenie ostrego i ostrego nawracającego zapalenia zatok jest głównie zachowawcze i obejmuje:

A) opanowanie zakażenia (antybiotykoterapia)

B) zmniejszenie obrzęku tkanek, ułatwienie odpływu wydzieliny z jam zatok poprzez przywrócenie drożności ich ujść i kompleksu ujściowo-przewodowego. W tym celu stosuje się leki obkurczające błonę śluzową (np. oksymetazolina), leki mukolityczne, kortykosteroidy miejscowo.

Racjonalny wybór antybiotyku

W praktyce ambulatoryjnej wybór antybiotyku jest empiryczny i opiera się najczęściej na:
- danych uzyskanych z anamnezy i badania fizykalnego,
- znajomości aktualnej sytuacji epidemiologicznej,
- indywidualnych uwarunkowaniach pacjenta,
- doświadczeniu klinicznym.

Najczęstsze patogeny stwierdzane w bakteryjnym ZZP to: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; beztlenowce (Bacteroides; Fusobacterium; Peptostreptococcus), paciorkowce α i β-hemolizujące, inne bakterie Gram-ujemne.

Standardowo antybiotykoterapia obejmuje jeden z poniższych: amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefaklor, aksetyl cefuroksymu, klindamycynę. W przypadku uczulenia na antybiotyki β–laktamowe lekami pierwszego rzutu są makrolidy. U opisywanego pacjenta specjalista zalecił spiramycynę – klasyczny antybiotyk makrolidowy. Taki wybór został podyktowany schorzeniami współistniejącymi i faktem przyjmowania licznych leków.

Makrolidy wpływają na aktywność cytochromu P450, hamując metabolizm wielu leków. Nasilają działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych (warfaryny), pochodnych ergotaminy, karbamazepiny i in. Jednak grupa makrolidów jest wewnętrznie zróżnicowana i pomiędzy poszczególnymi cząsteczkami istnieją duże różnice.

Wybrane interakcje aktualnie zarejestrowanych w Polsce makrolidów przedstawia tabela poniżej. Na czerwono zaznaczono interakcje istotne w omawianym przypadku.

Jak widać z powyższego zestawienia istotną dla lekarza-praktyka cechą spiramycyny jest brak interakcji z innymi lekami. W praktyce mogą one wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu spiramycyny z preparatami lewodopy i karbidopy, czyli u pacjentów z zespołami parkinsonowskimi. Dochodzi wówczas do spadku wchłaniania karbidopy i spadku stężenia lewodopy w surowicy, a więc może być konieczne zwiększenie dawki lewodopy. Opisywano również niewielkiego stopnia interakcje z dihydroergotaminą. W przypadku stosowania spiramycyny w formie wlewu dożylnego, nie należy jej mieszać z płynami infuzyjnymi.

Omawiany pacjent przyjmuje wiele leków, stąd wybór antybiotyku musi być szczególnie rozważny. Makrolidy takie jak roksytromycyna i azytromycyna nie wykazują istotnych klinicznie interakcji z przyjmowanymi przez mężczyznę lekami. Jednak pacjent cierpi także na marskość poalkoholową wątroby (aktualnie wyrównaną) – a zatem wydolność i możliwości kompensacyjne tego narządu są u niego ograniczone. Poza spiramycyną wszystkie dostępne na rynku makrolidy wymagają redukcji dawki w przypadku niewydolności wątroby, co może być problematyczne, a z pewnością jest niewygodne. Z punktu widzenia praktyki ambulatoryjnej możliwość doraźnej oceny stanu wydolności wątroby jest ograniczona, toteż spiramycyna jest tu wyborem optymalnym. Oczywiście nadal wskazana jest ostrożność, ale antybiotyk ten wydaje się bezpieczniejszy od innych makrolidów. Redukcja dawki może być natomiast wskazana w niewydolności nerek.

Wybór spiramycyny mogą sugerować także inne cechy tego leku: dobra tolerancja ze strony przewodu pokarmowego (rzadsze występowanie zaburzeń żołądkowych i cholestazy w porównaniu do klarytromycyny czy erytromycyny; pacjent ma usunięty pęcherzyk żółciowy i rozpoznany zespół jelita drażliwego) oraz niewielki wpływ posiłku na biodostępność leku. Ten klasyczny antybiotyk makrolidowy bardzo dobrze przenika do wielu tkanek (płuc, ślinianek, migdałków, kości, zatok przynosowych), nie przenika natomiast do płynu mózgowo-rdzeniowego. T 1/2 w osoczu wynosi ok. 8 h, w komórce – ok. 70 h. 10% leku wydala się z moczem, większość z żółcią (stężenia do 40x wyższe niż w surowicy). Analogiczny do innych makrolidów mechanizm działania poszerzony jest o efekt poantybiotykowy, wynikający z dużej trwałości łączenia z rybosomami, wzmaganie właściwości żernych komórek fagocytujących i zwiększanie wydzielania IL-6

Podsumowanie

Rozpoznanie ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych zwykle ustala się na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Rzadko już na wstępie konieczne są badania pomocnicze. Leczenie ostrego ZZP polega na: zmniejszaniu obrzęku błony śluzowej nosa i przywróceniu drożności ujść zatok przynosowych, leczeniu zakażenia bakteryjnego i rozrzedzaniu śluzu. Jeżeli podejrzewa się etiologię bakteryjną, w wyborze antybiotyku należy kierować się domniemanym czynnikiem etiologicznym i opornością bakterii w populacji, z której pochodzi chory. W przypadku leczenia ostrego bakteryjnego zapalenia zatok u pacjentów ze stwierdzonym (lub domniemanym) uczuleniem na antybiotyki β-laktamowe, należy zastosować antybiotyki makrolidowe. Wybierając antybiotyk makrolidowy należy brać pod uwagę indywidualne uwarunkowania pacjenta oraz szczególne cechy określonych cząsteczek. Klasyczny antybiotyk makrolidowy – spiramycynę – cechują szerokie spektrum działania, nieliczne interakcje i dobra tolerancja leczenia.

Piśmiennictwo

1. Jurkiewicz D, Szczygielski K. Stany zapalne zatok przynosowych. Klinika Nowa 2006/01-02
2. Szczygielski K. Stany zapalne zatok przynosowych jako problem nawracający - aktualne metody leczenia. Klinika Nowa 2008/03-04
3. Otolaryngologia Praktyczna 2005 pod red. G. Janczewskego
4. Zalecenia Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult Sinusitis. I. Brook, W.M. Gooch III, S.G. Jenkins, M.E. Pichichero, S.A. Reiner, L. Sher, T. Yamauchi Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 2000; 182: 2-20. Opublikowano w: Medycyna Praktyczna Pediatria 2001/02
5. Nitsch-Osuch A, Wardyn KA, Osuch A. Makrolidy - zasady racjonalnego stosowania w praktyce lekarza rodzinnego. Terapia 2000; 12 (100).
6. Chazan R.: Zakażenia układu oddechowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. a-Medica Press, 1998: 275-83.

Lek. med. Tomasz Szafarowski i Data publikacji: styczeń 2009

Quiz